lunedì 30 marzo 2020

L'isolamento rumoroso dei pazienti Covid19

Vuoi essere libero Andrew? Ti importa molto esserlo?
Andrew disse: -Vorreste essere schiavo, vostro onore?
-Ma tu non sei schiavo. Tu sei un ottimo robot, un genio nel tuo campo, a quanto ho sentito, capace di creazioni artistiche che non hanno uguali. Cosa potresti fare di più se fossi libero?
Forse niente, vostro onore, ma tutto quello che farei lo farei con maggiore gioia. In quest'aula ho sentito dire che solo un essere umano può essere libero. A me pare invece che chiunque lo desideri dovrebbe poter essere libero. E io voglio la libertà. (Isaac Asimov)
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Se il reparto ha cambiato aspetto, la sala medici ha subito una trasformazione netta: è diventata sala medici, studio del primario, cucina e zona relax. Tutto il tempo che passiamo fuori dalla zona rossa si concentra qui. In poco tempo, con il contributo di tutti, compaiono gli oggetti essenziali per sopravvivere: una macchinetta del caffè, un forno a microonde, una piccola dispensa. Ogni giorno arrivano pacchi solidali dagli esercizi ancora aperti: pizza, torte, una sera addirittura una vaschetta di gelato. Ci sono poche regole universali negli ospedali e una di queste è che il cibo è sempre bene accetto: nulla sarà accolto con più entusiasmo di qualcosa di buono con cui buttare giù il ventesimo caffè durante una pausa di tre minuti in un turno che sembra eterno. I messaggi che accompagnano i vassoi sono ancora più commoventi #andràtuttobene #aiutiamochiciaiuta, perfino un "non buttate il vassoio che vengo a riportarvelo pieno".


Photo Courtesy of Marcella
Più problematica è la gestione delle visite e in particolare la comunicazione interno-esterno. Nell'open-space (lo stanzone da 7 letti diviso dalla zona pulita da un lungo vetro) è stato installato un interfono: da fuori si può parlare a un microfono e la voce viene diffusa all'interno, da dentro, in teoria, i suoni vengono amplificati e riprodotti all'esterno. Se può essere sufficiente per gli allarmi dei ventilatori non lo è, però, per le nostre parole: sotto maschere e visor e con il rumore continuo dell'aria nei caschi e degli allarmi non basta sgolarsi per farsi comprendere da fuori. Il problema c'è sempre stato, ma è storicamente stato risolto con l'acquisizione di una grande abilità a sillabare attraverso il vetro e a leggere il labiale dal lato opposto. Con le mascherine neanche questa è un'opzione praticabile. La prima soluzione attuabile, la più rapida, è prendere appunti su un foglio e appoggiarlo al vetro affinché chi si trova all'esterno possa copiare/fotografare o leggere quanto scritto. Ciò implica, naturalmente, essere sempre due in turno.
Quando, però, a partire dal secondo giorno iniziamo a riempire le altre stanze, che non hanno un vetro, la situazione si complica. Bussiamo sulla porta per richiamare l'attenzione di chi si trova all'esterno, poi lasciamo scivolare un foglio sotto la porta e chi sta fuori (senza toccarlo) lo fotografa o ci porta il materiale necessario.
Sempre grazie all'intraprendenza del personale (e del primario) a facilitarci il compito compaiono dapprima un baby monitor, una di quelle radioline che si usano per controllare il sonno dei neonati, e dopo qualche giorno quattro coppie di walkie talkie.
Photo Courtesy of Fabio
La comunicazione tra noi migliora, ma rimane indispensabile la presenza di due medici in ogni momento: chi è dentro le stanze vestito da astronauta perde il senso del tempo ed è impossibilitato a gestire le relazioni con l'esterno. Programmare i ricoveri, rispondere alle telefonate, effettuare consulenze nei reparti covid a bassa intensità, tutto viene gestito da chi è fuori, mentre chi è dentro rappresenta le mani, occhi ed ecografo del medico all'esterno.
Image result for futurama robotDiverso tipo di isolamento subiscono i pazienti. Costretti ad abbandonare i familiari al triage, entrati in ospedale da soli, chiusi in un casco che li fa assomigliare a dei minions o a dei robot di futurama, visitati da personale di cui intravedono solo gli occhi, vivono ciascuno nel proprio rumoroso isolamento.
È difficile spiegare come funziona e a cosa serve il casco nel quale si vedono rinchiusi la maggior parte dei pazienti al telegiornale, ma ci provo lo stesso.

I polmoni funzionano alternando una piccola pressione negativa con una piccola pressione positiva; inspirando i nostri muscoli espandono il torace creando una piccola depressione che aspira l'aria nei polmoni e quando espiriamo si crea, all’inverso, una piccola pressione positiva che spreme l’aria fuori dal polmone.
La piccola pressione negativa necessaria ad aspirare l’aria può portare gli alveoli polmonari, quando sono malati, a chiudersi; così invece che espandersi e riempirsi di aria restano schiacciati e non partecipano alla respirazione: il sangue che li attraversa non viene ossigenato e non rilascia l’anidride carbonica.
Per prevenire questo collasso degli alveoli, ed anche per impedire che gli alveoli si riempiano completamente del liquido infiammatorio prodotto dalla polmonite Covid, è utile mantenerli un po’ gonfiati anche quando, inspirando, tenderebbero a chiudersi. Bisogna trovare il modo, cioè, di lasciare che il paziente respiri coi suoi muscoli e aspiri l’aria ad ogni atto respiratorio, ma che la pressione dentro gli alveoli non diventi mai negativa, come invece accade a noi quando respiriamo normalmente.
Questo modo lo si è trovato e si chiama CPAP continuous positive airway pressure, pressione positiva continua delle vie aeree. Come si fa?
Si mette il paziente dentro un casco a pressione positiva, dove l’aria entra da una parte grazie ad un erogatore, ed esce dall’altra attraverso una valvola regolabile con la quale si determina quanta pressione positiva deve esserci dentro il casco. Se il flusso di aria in entrata è molto maggiore del flusso col quale il paziente inspira, anche durante l’inspirazione il casco resta gonfio e in pressione e quindi anche l’inspirazione, che normalmente avviene a pressione negativa, avviene a pressione positiva; il paziente quando inspira crea una piccola depressione rispetto alla pressione positiva che c’è nel casco, così da determinare il flusso di aria verso i polmoni, ma questa depressione non è tale da rendere negativa in assoluto la pressione negli alveoli. Insomma, se il casco per esempio è gonfiato a +10, nell’alveolo la pressione invece che andare da -2 in inspirazione a +2 in espirazione va da +8 quando il paziente aspira l’aria a +12 quando la butta fuori, e questo previene il collasso degli alveoli.
L'effetto CPAP più semplice che possiate immaginare è respirare fuori dal finestrino di un'auto in corsa (ma vi sconsiglio di provarci se non volete finire decapitati).
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Il flusso d'aria necessario a mantenere una pressione positiva è molto alto e può essere ottenuto in due modi. Quello costoso e moderno è un ventilatore a turbina (o ad aria compressa): immaginatevi un minuscolo motore di un aereo che pompa aria in un tubo, voi regolate un parametro e lui eroga aria fino ad ottenere la pressione desiderata. Quello antico ed economico è un venturimetro: semplificando al massimo concetti di fisica che non credo abbiate voglia di ripassare, un flusso d'aria in un condotto stretto e forato genera un vuoto di pressione che richiama aria dall'esterno. Grazie all'effetto venturi un flusso di 10 litri al minuto convogliato nel giusto modo può generarne uno di 30 o 40. I caschi con venturimetro hanno una scatoletta che regola il flusso e si attacca al muro alle tubature dell'ossigeno, un filtro, un tubo corrugato che porta aria al casco, e una valvola di uscita.
Il problema è che i caschi sono rumorosi, ingombranti e fastidiosi. Immaginate di avere per tutto il giorno il ronzio del motore di un aereo, ma 10 volte più forte nelle orecchie. Di non poter bere, mangiare, grattarvi il naso o sistemare i capelli. Di avere degli spallacci sotto le ascelle che tengono fermo il casco a livello del collo e di avere tubi e protuberanze varie che sporgono dal casco e vi impediscono di trovare una posizione comoda per appoggiare la testa sul cuscino. Tutto questo per giorni e giorni. Così sono i nostri minions della subintensiva: sofferenti e giustamente insofferenti.
Così capitano anche episodi toccanti, come quello che racconta con queste parole la nostra infermiera Alessia:

la signora ti chiama
tu hai caldo (avvolta come un palombaro nei tuoi ormai compagni di viaggio, nonché migliori amici, DPI)
ti trascini verso di lei: "dica signora"
"mi vergogno un po' ma... vorrei solo UN ABBRACCIO!"
non puoi tirarti indietro e la abbracci, perché forse è anche quello di cui hai bisogno tu.
La conferma che questo COVID non colpisce solo il corpo.

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