giovedì 9 aprile 2020

Covid 19: curare una sola malattia



Egli fuggiva e temeva il "pressappoco", voleva la verità intera. Si sarebbe detto che durante quelle settimane la morte volesse giocare d'astuzia e d'audacia con lui. Ma fu lui ad averla vinta.Avrebbe toccato i microbi senza vederli.Rimaneva ancora da distruggerli. (Louis-Ferdinand Cèline, Il dottor Semmelweis)

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Io di formazione sarei un internista. Di come spiegare in modo semplice cosa sia un internista avevo già parlato, vi basti sapere che in genere la nostra specialità è fare diagnosi. Capire tra mille malattie quale può avere il nostro paziente e poi, possibilmente, curarlo. Noi rifuggiamo la verticalizzazione, la conoscenza analitica di un gruppo di malattie in particolare, noi siamo i jolly, i fantasisti, quelli che si arrangiano un po' con tutto e se c'è bisogno chiedono agli specialisti.

Avere a che fare con una sola malattia, come durante un'epidemia, è un'esperienza unica e a tratti frustrante. Il brivido della diagnosi è totalmente assente, il rischio di fare errori diagnostici praticamente azzerato. Ciò non significa, però, che il lavoro sia più semplice: ci troviamo di fronte a mille copie della stessa malattia, con l'arduo compito di prevedere chi migliorerà e chi peggiorerà, chi può andare tranquillo a casa e chi ha bisogno di osservazione stretta, chi tra poche ore avrà bisogno di un ventilatore e chi resisterà giorni solo con l'ossigeno.
Per di più è una malattia relativamente nuova: abbiamo visto altre polmoniti virali, abbiamo idea della terapia da applicare nella sindrome da distress respiratorio acuto (che ha moltissime cause, tra le quali la polmonite virale), ma con questa malattia qui, con il COronaVirus Disease '19, non abbiamo esperienza. Studiamo, leggiamo gli articoli che vengono via via pubblicati, cerchiamo consigli da chi è qualche settimana avanti rispetto alla situazione che vediamo nel nostro ospedale, ma è difficile sapere con certezza come agire.
È difficile perché da Galileo in poi la scienza procede a piccoli passi, a teorie e smentite, a scoperte che si credono miracolose e poi funzionano in casi limitati, a dati che richiedono conferme negli anni, ma noi abbiamo fretta.
È difficile perché già ci sbagliamo nelle previsioni con le malattie di cui sappiamo tutto, perché una cosa è la malattia e tutt'altra è quel singolo malato che ti trovi di fronte in questo momento, figuriamoci con una patologia che conosciamo da poche settimane.
Alcune "anomalie" o caratteristiche ci sembrano evidenti. Gli uomini ricoverati sono il doppio delle donne, quindi probabilmente sono più suscettibili o tendono ad aggravarsi di più. Quasi tutti i ricoverati gravi sono sovrappeso o patologicamente obesi. Moltissimi hanno malattie ematologiche, seppure non gravi. Perché? Non lo sappiamo. Possiamo sfruttare queste conoscenze per trovare una cura efficace? Forse in futuro, ma non adesso. E perché, poi, se sono tutti obesi e tra i 50 e i 60 anni abbiamo quel giovanotto atletico al letto 1 che sta andando così male? Chi lo sa.
Per la prima volta a nostra memoria abbiamo interi reparti di pazienti-fotocopia. Le cartelle e le consegne sono state standardizzate: stessi parametri da monitorare, stessi esami da richiedere, terapie praticamente identiche, è facile fare confusione, ma anche semplice adottare un approccio sistematico. Le indicazioni terapeutiche cambiano ogni poche ore: cambiare o no gli antipertensivi, usare o no il cortisone, mettere l'idrossiclorochina, usare gli antivirali, sospendere gli antivirali, riprendere gli antivirali, entrare nel protocollo sperimentale del tocilizumab, usare il tocilizumab.
Chissà se è un'illusione di controllo o l'unico modo per tentare almeno di controllare l'incontrollabile.

Le nostre comunicazioni, già monche e telefoniche, sono ancora peggio a causa di questa incertezza che ci attanaglia. Mi è già capitato di dire a una moglie "Non è migliorato, se continua così potrebbe essere necessario intubarlo" per poi vedere il paziente due giorni dopo camminare felicemente per la stanza senza ossigeno, ma mi è anche capitato di dire "Non è migliorato, ma è qui solo da 24 ore, vediamo come va" per poi richiamare mezz'ora dopo "Dobbiamo intubarlo".
E poi c'è lui, l'inossidabile marito della signora del letto 5, a cui ogni giorno dico "Non stiamo andando bene, non migliora, è sempre più stanca, non riusciamo a staccarla dal ventilatore neanche per farla mangiare". Su di lei non ci sono molti dubbi, vediamo tutti che è esausta, non ha muscoli per respirare, non tollera la maschera, neanche il ventilatore la aiuta più. Eppure il marito ogni giorno mi risponde: "Io mi sento di essere ottimista, lei è una donna forte". Oggi mentre visito gli altri pazienti la vedo che parla al telefono, o meglio, lei tiene il telefono in mano, ma attaccata com'è alla maschera non è in grado di dirle una parola. Sullo schermo c'è lui, lo riconosco dalla voce, perché ovviamente non l'ho mai visto. Le parla incessantemente: "Coraggio, lo so che ce la farai a sconfiggere questo brutto male, devi resistere, dobbiamo riabbracciarci". In cuor mio spero che funzioni meglio del tocilizumab.


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