mercoledì 2 gennaio 2019

OBIETTIVO RISARCIMENTO E LA MEDICINA DIFENSIVA


 «Se pensi di essere vittima di un caso di malasanità puoi far sentire la tua voce, saremo a tua disposizione a zero anticipi e zero rischi». Questo dichiara lo spot «Obiettivo risarcimento», trasmesso per qualche settimana sulle reti nazionali e poi ritirato su richiesta della Federazione Nazionale degli Ordini dei medici (FNOMCeO) e del Ministro Giulia Grillo.
Mi sono presa la briga di leggere qualche commento sotto il post del Ministro e ho dovuto immediatamente chiudere la pagina per evitare una pancreatite fulminante da travaso di bile.
Gli stessi no-vax che non credono nella scienza gridano al gombloddo della Kasta dei medici e pretendono che sia il tribunale a decidere chi svolge la propria professione correttamente e chi no.
Purtroppo non ho salvato gli screenshot migliori, ero troppo impegnata a vomitare, ma i migliori sono quelli dei sostenitori dei 5 stelle che sostengono che il ministro si sia venduta ai "poteri forti" e sia indistinguibile dalla Lorenzin.

Lasciate che vi chiarisca qualche punto.

In Italia chi è vittima di un presunto errore medico può denunciare la struttura per ottenere un risarcimento del danno (ed è una denuncia civile, a pagamento) oppure denunciare direttamente il medico per lesioni personali (un reato penale perseguibile a querela, che è gratuita). In entrambi i casi non è, ovviamente, detto che chi sporge la denuncia abbia ragione, ma l'ordinamento giuridico si comporta in modo diverso nei due casi. Nel caso di articoli normati dal codice civile la dimostrazione di innocenza è a carico della difesa e basta dimostrare che sia più probabile che il danno sia stato causato da un errore piuttosto che no per ottenere il risarcimento. Nel penale, invece, la dimostrazione di colpevolezza è a carico dell'accusa e deve essere certa. Non si può incarcerare qualcuno perché "è più probabile che abbia ucciso una persona piuttosto che non l'abbia uccisa"... vale lo stesso per le lesioni colpose. A meno che non sia certo che la lesione è avvenuta con colpa (ossia per imprudenza, imperizia o negligenza) vincerà la difesa e l'accusa sarà condannata al pagamento delle spese processuali.
Non a caso il 99% delle cause penali finisce con un'assoluzione, mentre nei processi civili spesso il risarcimento è di poche migliaia di euro, anche inferiori ai costi processuali. Spessissimo nelle cause civili gli ospedali patteggiano in via extragiudiziale, ossia accordano un rimborso di poche migliaia di euro pur di non intraprendere le vie legali, molto più lunghe e costose.

Esiste poi un'ultima possibilità: l'indennizzo. L'indennizzo è una somma di denaro che viene elargita a titolo di risarcimento danni nei casi in cui il danno sia certo, ma non vi sia colpa. E' il caso ad esempio dell'errata diagnosi prenatale: ogni test ha una certa sensibilità ed è possibile che una malattia genetica sfugga alla diagnosi prenatale. Accertato che non vi è colpa, perché i test sono stati eseguiti ed interpretati correttamente, resta il danno dovuto alla mancata diagnosi, ed è possibile ottenere un indennizzo.

E fin qui, si dirà, i medici non hanno nulla da temere: se nel 99% dei casi ne escono assolti perché mai devono protestare contro una simile pubblicità?

Perché il nostro lavoro non è come quello del meccanico che vi ripara l'automobile e vi dà la garanzia sui pezzi sostituiti. Il nostro lavoro è difficile e l'esito è incerto. La medicina non assomiglia all'ingegneria, dove i calcoli strutturali corretti fanno stare su il ponte; l'essere umano è una macchina complessa, talvolta guarisce da sé, talvolta subisce danni anche se tutto è stato fatto perfettamente.
Proprio per questo motivo è difficile dimostrare in tribunale di aver subito un danno: per ogni caso eclatante (come le pinze in pancia di Elio e le storie tese) ve ne sono mille in cui stabilire un nesso causale è difficilissimo e non vi è modo di sapere cosa sarebbe avvenuto se il medico si fosse comportato diversamente. Tutto ciò che i medici hanno a disposizione, come ausilio decisionale, sono delle linee guida che dicono che "agire in un certo modo in un certo gruppo di pazienti nella maggior parte dei casi è meglio che agire in un altro". Ma nulla garantisce l'esito di una specifica decisione in un paziente specifico.

Per di più il nostro lavoro richiede un numero impressionante di decisioni quotidiane, e, anche il medico più studioso e scrupoloso del mondo prima o poi sbaglierà.
"E quindi i pazienti ci devono rimettere?" Chiederete voi. No, ma vi è una differenza sostanziale tra "chi sbaglia deve pagare" e "chi è danneggiato deve essere risarcito". Nel primo caso si presume che gli errori siano inammissibili, nel secondo li si ammette e si cerca di rimediare alle conseguenze.
La verità è che gli errori sono inevitabili, possono essere ridotti, ma non azzerati.
Cognitivisti di calibro ben maggiore di me se ne sono occupati (se siete interessati vi lascio solo un paio di riferimenti imprescindibili 1, 2), ma prendetelo per buono: l'unico modo di non fare errori è non agire. Qualunque comportamento umano reca in sé una fonte di errore.

Vi delizierò con un esempio personale: lavoro in pronto soccorso e nell'ultimo mese ho visitato 245 pazienti, dimettendone personalmente il 78 %. In base alle ore lavorate ho dedicato in media 33 minuti a paziente. Tra spostamenti, burocrazia e telefonate probabilmente il tempo trascorso effettivamente faccia a faccia con il paziente durante la visita è inferiore ai 10 minuti.
La totalità dei pazienti che si reca al pronto soccorso ne esce con una diagnosi (un'etichetta) e una terapia. L'etichetta dipende dall'idea che il medico si è fatto del problema del paziente sulla base dei 10 minuti che ha passato con lui e dei pochi accertamenti che ha a disposizione in urgenza. Qual è la probabilità che questa etichetta sia sbagliata? Molto elevata. Ciò che ci si dimentica, però, è che il pronto soccorso è fatto per gestire le urgenze, il nostro lavoro è discriminare in tempo molto breve (circa 10 minuti) le patologie pericolose per la vita da tutte le altre. Non possiamo fare tutte le diagnosi, non possiamo conoscere i pazienti meglio del medico di base, non abbiamo modo di intrattenerci con loro o di indirizzarli ad altre strutture. Cerchiamo di fare un po' di tutto, ma con le risorse che sono state ottimizzate solo per venire incontro allo scopo originario del pronto soccorso: escludere le patologie immediatamente pericolose per la vita.
Obiettivo Risarcimento se ne frega degli errori cognitivi, dello scopo di una struttura ospedaliera, delle conseguenze dell'errore: deve solo ottenere soldi e lo fa nel modo giuridicamente più ineccepibile: contestando errori di prescrizione o ritardi diagnostici senza conseguenze. 

Ma torniamo alla domanda originaria: perché denunciare in modo indiscriminato i medici è malsano?
Perché genera difensivismo, che decuplica i costi della sanità e ne riduce la qualità.

Cos'è il difensivismo? è scegliere una condotta non perché ritenuta benefica per il paziente, ma solo per evitare eventuali denunce.

Facciamo un esempio: l'embolia polmonare è una patologia che causa affaticamento respiratorio e mancanza di fiato. E' relativamente rara, ha dei fattori di rischio specifico, ma può essere anche grave. Si diagnostica solo con la TAC. Chi agisce secondo scienza e coscienza valuta la probabilità che il paziente abbia l'embolia polmonare e decide di chiedere la TAC solo se questo rischio è sufficientemente elevato (per non sottoporre il paziente a radiazioni inutili e non aumentare costi e liste d'attesa). Capiterà però di sicuro che alcuni pazienti con l'embolia polmonare non grave siano dimessi senza fare la TAC e quindi senza diagnosi.
Negli USA, dove il difensivismo è molto più comune che da noi, in pronto soccorso un paziente su 10 si becca una TAC per escludere l'embolia polmonare (in Europa meno di 1 su 50). E' necessario? gli studi dicono di no. Diagnosticare più embolie polmonari che in Europa non riduce la mortalità della malattia. Si tratta di una diagnosi inutile. Perché gli americani lo fanno? Perché i medici pensano che se si perdono un'embolia polmonare il paziente li denuncerà. Non stanno pensando al benessere del paziente (che prenderà radiazioni inutili), ma a difendersi dalle denunce. Per di più  lì è il paziente a pagare la TAC, non l'ospedale.
Nel nostro sistema sanitario, invece, il "pagante" non esiste, o meglio è costituito da tutti i contribuenti. I medici prescrivono accertamenti e svolgono operazioni che lo Stato rimborserà all'ospedale. Non ottengono nessun tornaconto diretto né dall'appropriato uso delle risorse, né dall'astensionismo. La deontologia impone al medico di scegliere gli accertamenti necessari al benessere del proprio paziente, evitando quelli inutili... ma se il sistema è viziato dal rischio di denunce nessuno impedisce al medico di richiedere troppi accertamenti con danni per il paziente stesso e per la sanità. Peggio ancora in ambito chirurgico: in USA i chirurghi si rifiutano di eseguire interventi troppo complessi per paura di essere denunciati dai pazienti in caso di esito infausto. In Italia  la medicina difensiva ha fatto crescere a 14 milioni di euro l’anno la spesa per esami e ricoveri impropri. Un costo che pagano tutti.

Come sempre, il problema dell'elettorato a 5 stelle è la  totale incapacità di analisi della realtà.
"Vogliamo il reddito di cittadinanza per chi non studia e non lavora"
"Non è che perché uno ha studiato deve per forza avere ragione"
Se ci aggiungete pure che chi ha studiato e fa un lavoro faticoso e rischioso come quello del medico deve guadagnare di meno, prendere meno pensione ed essere denunciato di più... potete pure toglierlo il numero chiuso a medicina, in capo a qualche anno non troverete un'anima che sia disposta a farlo questo lavoro.


martedì 16 ottobre 2018

IL NUMERO CHIUSO A MEDICINA, L'ETICA DELLA POLITICA E IL TERMOSTATO DEL FORNO

Molti cicli ormonali del corpo umano, ma anche il termostato del forno, funzionano per feedback. Come funziona un sistema a feedback? Esiste un recettore (un termometro nel caso del forno) che quando percepisce uno stimolo (bassa temperatura) produce una reazione (accensione del forno) che causerà la scomparsa dello stimolo (raggiungimento della temperatura prefissata) e provocherà lo spegnimento della risposta. Ovviamente il sistema ha una latenza, per cui dallo stimolo alla sua scomparsa passa un certo tempo, tanto più il sensore è sensibile, tanto più breve è la latenza.
Il sensore del fabbisogno di medici, che pure è un meccanismo di feedback quasi banale, ha una latenza lunghissima. Vediamo perché.
La stragrande maggioranza dei medici italiani lavora nel settore pubblico, pertanto è facilissimo sapere quanti sono, quanti anni hanno e quanti ne servono.
Questi sono i medici del SSN che andranno in pensione ogni anno da qui al 2040. Si tratta di specialisti impiegati negli ospedali o sul territorio, mentre i medici di famiglia, che sono liberi professionisti convenzionati fanno conto a parte, con analogo andamento. Ovviamente questi dati sono del 2016, ma si sarebbero potuti ottenere nel 2010 o nel 2000.

 fonte: Anaao-Assomed 2016

La prima domanda che ci potremmo fare è: come mai tra il 2021 e il 2025 andranno in pensione il doppio dei medici che tra il 2036 e il 2040?
La risposta è banale, negli anni ’70, in seguito alla rimozione del numero chiuso di Medicina si è assistito a un picco di iscrizioni, seguito da un picco di laureati e da un picco di assunzioni nel SSN che quindi ad oggi è costituito in larga misura di 60-65enni che andranno in pensione a breve. Questo picco delle assunzioni negli anni 80 ha causato, come logico, un blocco delle assunzioni dei 20 anni successivi, come si vede dalle proiezioni pensionistiche.
Come funziona un buon sistema a feedback? Semplice: nel 2010 si sa che nel 2021 il fabbisogno di medici specialisti per il solo SSN sarà di circa 6000 unità/anno + 4000 per la medicina generale, pertanto si programma un pari numero di borse e, a ritroso, un numero uguale + 10% (tasso di abbandoni) per l’accesso a medicina. Tutto insieme? Ovviamente no, bisogna tenere conto del tempo. Per avere 6000 specialisti e 4000 medici di famiglia nel 2021 avrò bisogno di 10.000 abilitati nel 2016 e di 11.000 ingressi a medicina nel 2010.
Nel 2010 i posti a medicina sono stati 9000 (e già i conti non tornano), ma soprattutto i contratti di specialità per il 2016 sono stati 6000 + quasi 1000 per la medicina generale, mancheranno quindi nel 2021 circa 3000 medici specialisti per rimpiazzare i pensionamenti di quell’anno.

Oggi, anno 2018, mancano medici. Lo strillano i giornali, lo urlano i concorsi pubblici per posti a tempo indeterminato che vanno deserti. Venite a fare i medici che c’è bisogno o il SSN collasserà!! Ma di che medici c’è bisogno oggi? Di specialisti e di medici di famiglia, quelli di cui avrebbero dovuto programmare l’accesso tra il 2006 e il 2009 e che ormai è troppo tardi per formare.

Perché il feedback si è rotto e non è stato programmato un adeguato numero di borse in specialità quando era tempo? Perché formare uno specialista costa 25.000€/anno e tutti questi soldi non ci sono mai stati. Ma i governi, di volta in volta, hanno aumentato il numero programmato a medicina (che tanto è gratis) che è così passato da 7300 nel 2007 a 10.000 nel 2011.
Se ne deduce che esistano dei medici laureati a spasso (o all’estero). Quanti sono questi medici che non hanno avuto accesso alla formazione specialistica? Facile a dirsi. Tra il 2006 e il 2016 si sono laureati circa 76.000 medici e sono stati banditi circa 57.500 posti in specialità e 10.000 borse per la medicina generale. 8500 medici sono rimasti a spasso negli ultimi 10 anni perché non hanno potuto accedere a una formazione specialistica, basterebbe recuperare questi per supplire alle carenze.

Sempre oggi, anno 2018, si laureeranno 9300 medici che dovrebbero, a rigor di logica, supplire le carenze di specialisti del 2023. Carenze che sono previste in 5600 unità (+ medicina generale). Se offrissimo una borsa di specialità a tutti i laureati di quest’anno quasi metà di loro non potrebbe lavorare, pur trovandosi nel momento di massima carenza del sistema.

Ma proiettiamoci al 2020, anno per il quale è attesa la laurea di coloro che hanno avuto accesso a medicina nel 2014 e che, grazie a un maxi-ricorso, sono quasi il doppio dell’atteso… 18.000 anziché 10.000. Questi 18.000 andranno a colmare le carenze di organico del 2026 che sono previste in 3700 unità. Nei prossimi 10 anni produrremo una disoccupazione medica mostruosa, laureati che sono costati allo stato centinaia di migliaia di euro saranno costretti ad emigrare in paesi dalla politica sanitaria ancora meno lungimirante della nostra.

Il “governo del cambiamento” questa cosa la sa già. Ma sapete perché pensa di abolire oggi il numero chiuso a medicina? Perché 60.000 diciannovenni iscritti al test di medicina votano domani, ma 60.000 disoccupati di lusso, nel 2030 non sapranno più dove andarli a pescare Di Maio e Salvini.
Non entro nemmeno nel merito del se e come debba essere fatta una selezione dei candidati all’accesso all’università. Tanto meno mi pronuncio sulla spinosa questione della qualità della didattica in una facoltà che dovrebbe essere pratica come la nostra. Né mi pronuncio sul superlavoro a cui costringeremmo un sistema universitario già allo stremo delle forze e in penuria costante di personale docente. Il problema è più basilare: uno Stato col nostro debito pubblico non può permettersi di formare 60.000 medici all’anno quando il fabbisogno è di 3000. Non può permettersi di proiettare decine di migliaia di giovani ad una disoccupazione certa.
La politica si deve fare (anche) con i numeri, non con le boutade populistiche pagate a carissimo prezzo sulla nostra pelle. Alla politica manca ormai, da troppo tempo, l’etica. E agli elettori manca l’intelligenza di comprendere il concetto di sensibilità del termostato: le decisioni di oggi influenzeranno la temperatura di domani e se oggi abbiamo freddo tra dieci anni potremmo trovarci all’inferno.

martedì 7 agosto 2018

SOCIO-SOCCORSO


La signora che mi siede di fronte dimostra meno dei suoi 80 anni e, dopo cinque minuti abbondanti di colloquio non mi è ancora chiara la ragione dell'accesso. So solo che è stata registrata insieme al marito, il quale in questo momento è nella stanza a fianco con il mio collega. "Mio marito fa il matto, perchè non capisce che invecchio anche io. Lui ha 95 anni e si è preso la moglie giovane, ma io ormai ho 80 anni sa? E lui non lo capisce. E ho sette operazioni sulle spalle!". Inizia ad elencarmele, a partire dalla immancabile e piemontesissima, la parotomia (meglio nota agli addetti come isterectomia laparotomica).

"Perchè sa, io ho patito la fame dai 4 ai 14 anni, e poi di nuovo dai 20 ai 24. L'unico periodo in cui sono stata bene è stato quando sono andata in Inghilterra a fare l'infermiera... il mio errore è stato tornare, ma sa... avevo la mamma malata e cosa vuole fare, non potevo mica restare là". "Mio marito ha sempre avuto un brutto carattere, un dittatore, vuole comandare sempre lui. Io gliel'ho detto, meno male che non ti conoscevo, se no mica ti sposavo con questo carattere!" "Anche i figli... ne ho 3, ma nessuno vuole occuparsi di suo padre, con tutto quello che gli ha fatto quando erano piccoli". "Poi una si immagina di passare una vecchiaia tranquilla ma..." e qui la voce le si spezza in pianto "... Con quello lì".
"Quello lì" avrebbe bisogno dell'assistente sociale, ma, anche se avrebbero diritto all'accompagnamento, soldi non ce ne sono e chissà quando verrà attivato. D'altro canto loro di soldi per pagare un ricovero in struttura privata non ne hanno e così all'una di notte me li ritrovo in pronto soccorso entrambi. Perchè lui ha urlato svegliando tutti i vicini che la moglie lo faceva morire e lei in preda alla disperazione ha chiamato il 118, poi per un attacco d'ansia ha detto ai volontari che aveva male al petto ed eccoli qui tutti e due.

Il paziente successivo di anni ne ha meno di venti ed è già un tossico notevole. Cannabinoidi, crack, eroina, amfetamine. I genitori, disperati, l'hanno cacciato di casa, ma il ricovero dove dorme ad Agosto è chiuso per ferie e lui non ha più un posto dove stare. Cuore di mamma l'ha ripreso in casa, sfruttando l'assenza del papà per un viaggio di lavoro. Dopo poche ore, però, in seguito ad un problema informatico di cui capiamo poco il ragazzo, che ora parla con poche frasi esplosive e si sofferma su dettagli di nulla importanza perdendo il senso generale del discorso, dà di matto, la mamma si spaventa e chiama il 118 per farlo vedere da uno psichiatra.
Quando arriva però il ragazzo è tranquillissimo, sono le due di notte e non posso chiamare lo psichiatra reperibile per un litigio di famiglia.

La coppia che arriva dopo sembra quasi normale, a confronto. Lui, paziente, zitto. Lei, moglie, che parla per tutti e due e anche di più. Lui ha avuto una serie di ictus e anche se è ancora giovane, porta molto male i suoi anni. Lei non si rassegna a vederlo meno performante di un tempo, a tratti assente, talvolta sofferente e l'ha già portato da ogni specialista possibile e sottoposto ad ogni indagine immaginabile. Quando le spiego che ulteriori indagini sarebbero inutili, perchè ormai sappiamo qual è il problema di suo marito, ma purtroppo non è uno di quei problemi che la scienza attuale è in grado di risolvere perchè il cervello non ricresce, è come se parlassi ad un muro. "Deve pure esserci qualcosa, qualche indagine più approfondita, qualche esame che si può fare, qualche cura per farlo star meglio". L'eterna condanna della medicina moderna, schiacciata da un lato dai medievalisti che "è tutto un complotto, la medicina non funziona, l'HIV non esiste, la chemioterapia uccide i pazienti, i vaccini servono ad arricchire le case farmaceutiche" e dall'altro chi non si rassegna ai limiti della scienza e pretende una soluzione. 

La signora che mi compare in carrozzina, 82 anni ben portati, è reduce da un tumore della laringe. Per sopravvivere si è dovuta sottoporre ad un intervento molto demolitivo, ora ha una tracheotomia (un buco in gola per respirare) e una gastrostomia (un buco nello stomaco per mangiare). Non può più parlare nè urlare, per questo arriva con una lavagnetta e un pennarello rosso con il quale traccia rapidamente e accuratamente, con quelle belle grafie che non si vedono più, una frase terribile "non ne posso più, voglio morire". A fianco a lei la figlia psicoterapeuta, che un po' legge, un po' anticipa, un po' indovina, un po' interpreta quello che la mamma vuole dire. La signora, di tanto in tanto, sfoga tutta la sua frustrazione per non essere compresa chiudendosi gli occhi con le mani e morsicando con la bocca senza denti un fazzoletto intriso di lacrime.
Il colloquio, tra interpretazioni della figlia e lettura della lavagnetta, richiede un sacco di tempo. In sostanza la signora, che fino a prima del ricovero era perfettamente autonoma, sta faticando ad adattarsi a questa nuova vita silenziosa e con assistenza continua. La badante non la aspira bene, il figlio ogni tanto si altera, lei non riesce a scrivere abbastanza in fretta ciò che vuole o intende e vorrebbe solo essere lasciata in pace. Al culmine di questo litigio ha radunato tutti gli ipnoinducenti che aveva in casa dichiarando di volerla fare finita. Poi se n'è pentita ed è scappata. Il lungo racconto deve averla calmata, o forse è solo sufficientemente intelligente da capire che per essere dimessa deve dichiarare di non aver veramente pensato di uccidersi.

Eppure quanto deve essere terribile una vita senza voce. 
Quanto deve essere terribile tentare di stare vicino ad un figlio tossicodipendente, gestendo contemporaneamente i giudizi della gente, che se hai un figlio malato ti compatisce e se ce l'hai tossico ti accusa.
Quanto deve essere terribile vedere un proprio caro deteriorarsi a poco a poco, sapendo o temendo che non c'è niente da fare.
Quanto deve essere terribile invecchiare a fianco ad un compagno che invecchia più di te e non dà mai spazio alle tue lamentele.

Chi si fa carico di tutta questa sofferenza? La famiglia, se c'è e finchè dura. E quando la famiglia non ne può più, laddove c'è una necessità qualsiasi, c'è un posto sempre aperto, notte e giorno, che offre qualcuno con cui parlare e a cui chiedere una soluzione: il pronto soccorso. Solo che il pronto soccorso non è pensato per questo. Non abbiamo soluzioni se non un po' di tempo da dedicare, un po' di empatia da regalare e, se proprio va bene, una barella per dormire una notte. I più fortunati ottengono un sollievo di qualche ora, un esame inutile che placherà la loro ansia e li illuderà di poter resistere ancora un po'. Fino al prossimo passaggio in pronto soccorso.
Qualcuno torna a casa a mani vuote, come la madre del tossico, che se lo riprenderà in casa perchè lui rifiuta di dormire in barella fino alla visita psichiatrica del giorno dopo. Qualcuno trova conforto spontaneo in quello che accade, come la signora della tracheotomia, che torna a casa di umore leggermente migliore, o quanto meno pronta di nuovo a combattere.
Qualcuno, come la prima signora, vince alla lotteria. "Ho saputo che tenete mio marito questa notte! Grazie! è davvero un regalo che mi fate, almeno posso dormire una notte tutta filata senza che lui mi svegli ogni ora per andare in bagno e posso riposare un po' le orecchie senza che mi racconti di tutte le sue avventure prima del matrimonio! Grazie davvero! Siete proprio di buon cuore".

Bastasse quello, signora, bastasse quello.