Winter is coming

Improbe Neptunum accusat, qui iterum naufragium facit
Publilio Siro

Photo courtesy D.V.

Per un po’ abbiamo avuto la nostra personale Berlino, quel muro pieno di graffiti a dividere il pronto “pulito” da quello “sporco”, la zona Covid dalla zona non-Covid. Poi, come in Germania nel novembre ’89, a fine giugno è stato abbattuto. Un gesto scenografico che tutti abbiamo immortalato con i nostri telefoni a sancire una minuscola vittoria di questa strana guerra. Insieme al muro sono stati smantellati uno a uno i reparti Covid dell’ospedale, i contratti di collaborazione straordinaria sono stati sciolti, e infine le OGR sono tornate lo spazio polifunzionale per eventi che erano prima della pandemia.

In Pronto Soccorso, però, abbiamo continuato a lavorare come prima. Il muro è stato sostituito da un numero crescente di porte di vetro, più versatili e meno angoscianti, e gli spazi sono stati ridistribuiti continuamente. Abbiamo continuato a lavorare con tute, visor, filtranti e guanti anche quando i giornalisti hanno perso interesse, anche ad agosto, con l’aria condizionata sempre insufficiente a dare sollievo sotto troppi strati di plastica. Abbiamo continuato ossessivamente a cercare il Sars-Cov-2 in tutti i malati febbrili, con sintomi respiratori e poi anche in tutti i malati da ricoverare. Siamo stati attenti a non farci scappare neanche un caso possibile in fase di pretriage: il paziente non parla? Percorso Covid. Non è in grado di riferire un’anamnesi? Percorso Covid. Ha problemi delle vie aeree? Percorso Covid. Tanto erano sempre tutti negativi. Ci siamo compiaciuti, al momento di chiamare i pazienti a casa per comunicare l’esito del tampone, di notare colonne di “negativo” per pagine e pagine, come se veramente fosse stato merito nostro, come se si trattasse della schiacciante vittoria ottenuta grazie a una strategia ben congegnata. E non fosse, invece, la ritirata del nemico che brucia tutto alle sue spalle per riorganizzarsi e tornare più forte di prima.

Poi, un giorno, è tornato.

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Abbracciare con lo sguardo

Forse sarà che il mio primo giocattolo è stato un libro di pezza.
Forse sarà che mi hanno insegnato a leggere a tre anni.
Forse sarà che ogni sera mi addormentavo solo dopo un capitolo di un libro letto da papà.
Forse sarà che frequento il salone del libro dal 1991, quando le case editrici per bambini erano 4.
Ma sono sempre stata fissata con i libri.
Correva l'anno 1992, e, con l'entusiasmo dei miei 5 anni compiuti da meno di una settimana, giudicavo i tempi maturi per la mia prima pubblicazione.

Piegai un cartoncino a metà, scrissi diligentemente il mio nome sulla copertina, raccolsi una serie di racconti illustrati da me medesima, compilai un accurato indice ed ecco pronto il mio primo libro.
I più raffinati noteranno nell'ultima pagina scritta da sotto in su un mirabile esempio di letteratura ergodica (Danielewski spicciami casa).

Nel 1997 ci fu il grande salto. Grazie all'ufficio di papà mi ero procurata un personal computer con Wordpad, uno dei primissimi scanner a colori, una stampante a getto d'inchiostro anch'essa a colori e, incredibile a dirsi, persino una rilegatrice. Nacque così "la base spaziale", avventura di fantascienza-nonsense in tiratura limitatissima (10 copie da regalare a parenti e amici a Natale).

Forse sarà che quando si realizza un sogno che hai dall'età di cinque anni un po' di emozione è d'obbligo.
Ma volevo dirvelo.

Dalla prossima settimana trovate in libreria il mio libro.

Un libro vero.

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Il consenso disinformato

Io odio il consenso informato.
Chiariamoci, non ho nulla contro il diritto sotteso al concetto di consenso informato, ritengo giustissimo che ciascuno abbia libertà di scelta riguardo al proprio corpo, ma è utopistico pensare che chiunque, in una condizione di fragilità, sia in grado di comprendere concetti complessi e scegliere per il proprio meglio. E le volte che, nel chiedere un consenso informato, mi sono sentita sottilmente in colpa o gravata di una responsabilità maggiore o in imbarazzo sono nettamente superiori a quelle in cui ho sentito di fare qualcosa di buono per il paziente. 

Il consenso informato tutela i valori di un individuo immaginario e perfetto dalle scelte, dettate da valori diversi, del suo medico curante. Ad esempio è accettabile, nella varietà delle scale di valori, che per qualcuno l'integrità fisica possa rivelarsi più importante della vita, quindi, ammesso che il paziente sia cosciente quando ci si trova ad affrontare questa decisione, lui solo potrà decidere se farsi amputare un arto o perdere la vita per un'infezione devastante.
Ricordo bene le lezioni di relazione medico-paziente in cui elencavano in buon ordine le cose da non fare:
- non incombere sul paziente
- non indirizzare le sue scelte
- non minimizzare i rischi né trascurarli
- chiedere conferma al paziente sulla sua comprensione della nostra spiegazione
- non influenzare il paziente
- non contrattare
- non rispondere alla domanda "Dottore Lei cosa farebbe?" e non accettare come risposta un "Dottore, mi fido di lei, faccia come crede sia meglio".
Sembrava tutto troppo facile sui libri, con questo paziente ideale che si informava, ripeteva diligentemente quanto detto e sceglieva in assoluta autonomia. L'avevo anche detto alle filosofe e psicologhe che tenevano il corso che sembrava tutto un po' troppo artificioso e difficilmente applicabile alla vita reale. 

Ora, lavorando, continuo a chiedermi se un paziente malato, spaventato, ricoverato in ospedale e verosimilmente digiuno di medicina sia in grado di esprimere un consenso veramente informato.
Certo, in parte è colpa nostra, dei medici, che, anziché spiegare tutte le alternative e le possibili complicanze, rifiliamo al malato un modulo scritto piccolissimo dicendogli che o lo firma oppure niente intervento chirurgico.
E' chiaro che, gestito in questo modo, il consenso non serve a niente, è solo percepito dal malato come uno scarico di responsabilità da parte del medico e dal medico come un'inutile lungaggine burocratica, se non come un implicito atto di sfiducia nei confronti del paziente.
Su una cartella una volta ho trovato scritto: "Paziente in visita preoperatoria. Si consensa", trovo che questo neologismo verbale in forma attiva dica tutto sulla visione che molti medici hanno del problema. 

Ma supponiamo che, per ogni procedura, noi informassimo veramente il paziente di ciò che può andare storto, senza peraltro offrirgli una valida alternativa: "E' fondamentale che lei faccia questa biopsia, perché senza non possiamo sapere se ha il cancro e quindi curarla, oppure se ha una malattia benigna. La biopsia però ha un rischio di sanguinamento del 5% e una mortalità dello 0,2%" (Sono numeri immaginari). E' tanto, è poco? Il paziente ha una vera alternativa?
La domanda che mi sono sentita rivolgere più spesso, dopo aver esposto pregi e difetti di una procedura, è proprio questa: "E se non firmo cosa succede?". Quasi sempre non c'è un'alternativa e se c'è è per forza di cose più rischiosa o con minori benefici attesi (sembrerà assurdo ma se proponiamo una procedura tendiamo a scegliere quella con minori rischi per il paziente). Quindi una volta che il paziente è stato adeguatamente informato che potrebbe morire per la biopsia che gli viene proposta gli rimane da scegliere se farla o se non farla e rischiare di avere il cancro senza saperlo e morire di quello. Immaginate l'ansia di cui caricate il paziente con una scelta del genere, un paziente che, vi ricordo, è malato e fragile.
Chiedere il consenso informato a un paziente, nel 90% dei casi equivale a chiedere al cliente di un'agenzia viaggi di firmare un modulo che attesta un rischio, col volo aereo che sta acquistando, del 5% di atterraggio di emergenza, del 3% di attacco terroristico e del 2% di morte. Solo che il viaggio non è di piacere, ma serve a riportare a casa una persona stanca e malata.
Chiedere il consenso informato ha senso quando le alternative proponibili sono più di una o in caso di problemi etici: preferisci l'anestesia generale, più rischiosa ma meno ansiogena, o la spinale, più rapida ma con l'effetto collaterale della veglia? Vuoi sapere di avere una malattia genetica incurabile? Vuoi essere trasfuso o la tua religione te lo impedisce e quindi preferisci rischiare ed eventualmente morire?
Nelle maggior parte delle procedure invasive il consenso informato è una pena, da entrambe le parti. Soprattutto nei casi, non infrequenti, in cui il paziente non ha gli strumenti per comprendere cosa gli state proponendo.

Oggi questo caso tocca a me.
Stefano porta male i suoi sessantadue anni, l'obesità e una tendenza all'isolamento sociale e, sospettiamo, all'alcolismo non aiutano. I parenti, che comunque in questo periodo non possono venire a trovarlo, sono anche peggio. Un giorno cade a terra improvvisamente e la figlia, spaventata, chiama il 118.
All'arrivo dei soccorritori Stefano è incosciente e ha una grave aritmia cardiaca: necessita di una scarica elettrica del defibrillatore per tornare in ritmo e di un ricovero in ospedale. Il cuore di Stefano funziona molto male: è dilatato e pompa circa un quarto di quanto dovrebbe, ma non sappiamo perché. A causa del suo disturbo psichiatrico Stefano non è mai andato dal medico e non si è mai fatto vedere in ospedale, non abbiamo precedenti per sapere come funzionasse il suo cuore uno o due anni fa. Le dita della mano destra macchiate di nicotina farebbero pensare a un infarto, ma potrebbe anche aver avuto un'infezione cardiaca o avere una cardiomiopatia dilatativa su base alcolica o idiopatica. Per scoprire quale di queste è la sua malattia, evitare che gli torni un'aritmia fatale e possibilmente curarlo è necessaria una coronarografia.
La mia collega di turno ieri ci ha già provato: appena è entrata in stanza con un foglio e una penna Stefano si è chiuso in se stesso: "Non firmo niente" manco fossimo i finti tecnici dell'Italgas che suonano al campanello per truffare i pensionati. La mia collega non si è arresa e ha provato a spiegare vantaggi e svantaggi della coronarografia, ottenendo sempre un netto rifiuto. 

Oggi è il mio turno. Entro nella stanza di Stefano e provo a stabilire una sintonia, un contatto. Non è facile neanche capire cosa mi dice, tra la voce arrochita dal fumo, i soli due denti rimastigli e il dialetto piuttosto stretto che mescola a poche parole in italiano. Questo è uno dei momenti in cui mi piacerebbe parlarlo il dialetto, forse mi aiuterebbe a comunicare, a farmi percepire come un alleato e non come un nemico. 

Non è la prima volta che cerco di strappare un consenso a una procedura ad un paziente riluttante e, nella mia esperienza, i problemi possibili sono tre: o il paziente non ha capito in cosa consiste la procedura, o il paziente non ha capito i vantaggi della procedura, o, ben più comune, il paziente ha paura di qualcosa (sentire dolore, vedere il sangue, non svegliarsi). Per tutti questi problemi c'è una soluzione semplice: spiegazioni alla sua portata nel primo caso, un po' di sano terrorismo psicologico nel secondo, rassicurazioni e farmaci nel terzo. 

Stefano non ha nessuno di questi problemi, oppure li ha tutti insieme. Di sicuro non ha facilità a seguire con attenzione le spiegazioni e l'unica cosa che ha capito è che se vuole può dire di no. Per uno che non si fida dei medici è abbastanza: "Non voglio fare la coronarografia perché non voglio".
Per dieci minuti non ci muoviamo da questo punto, io cerco di capire se non vuole perché ha paura, crede che non serva o vuole morire e lui mi risponde sempre "Non voglio e basta".
Passo alla strategia due: terrorizzarlo. Non bello da dirsi, ma spesso efficace.
"Se non fa questo esame non capiamo cos'ha non possiamo curarla e se torna l'aritmia muore"
"Non mi importa, voglio andare a casa"
Come un cane che fiuta l'osso decido di sfruttare questo punto di debolezza: "Se non fa l'esame non possiamo mandarla a casa perché è troppo pericoloso"
Ma Stefano è scaltro: "Io firmo e torno a casa, non potete tenermi qui"
Io però ho già avuto questo colloquio in passato e so cosa rispondere: "Se prova ad alzarsi e andare a casa non arriva alla porta dell'ospedale, sviene, dobbiamo soccorrerla e farle la coronarografia d'urgenza"
Il colloquio prosegue su questi toni per altri dieci minuti, poi Stefano improvvisamente si mette a parlare d'altro e chiede come funziona la coronarografia. Siamo passati al problema uno, ottimo. Il cardiologo, accanto a me, si lancia in una spiegazione complessa comprendente tubi radiogeni, cateteri, palloncini. Stefano è sempre più spaventato e continua a dire "Io non voglio fare questo intervento".
L'abbiamo perso. Usciamo dalla stanza. 

Un'ora dopo l'emodinamica mi chiama per sapere cosa fare di questo paziente in lista da due giorni che non ha ancora firmato il consenso alla procedura. Decido di concedermi un secondo tentativo, da sola.
Ricomincio da capo: "Perché non vuole fare questo esame?"
"Non voglio, mi avete detto che posso scegliere di non farlo e non voglio farlo".
"Sì, ma perché? Ha paura di avere male? Ha paura di qualcos'altro? Perché non vuole farlo?"
"Voglio andare a casa"
"Ma senza questo esame starà qui un sacco di tempo perché non capiremo cos'ha e non potremo curarla"
"Non voglio farlo"
E avanti così per un tempo interminabile fino a una svolta: "I medici usano i malati per fare scuola". In fondo noi eravamo i finti tecnici dell'Italgas che truffano i pensionati, almeno nella sua mente.
Questo è un problema che non ha una risposta collaudata, si può solo ricominciare da capo e sperare di ottenere la fiducia del paziente in qualche modo.
Dopo qualche tempo siamo di nuovo alla fase: come funziona la coronarografia. Questa volta imparo dall'esperienza precedente e semplifico il più possibile. Gli indico la cannula arteriosa che ha al polso sinistro: "Si ricorda quando le hanno messo quello? E' uguale, sente un buco sul polso e sta sdraiato su un lettino. Sopra di lei ci sarà un cubo dei raggi, deve solo stare sdraiato e non sentirà niente".
"Mi addormentano?"
Domanda trabocchetto... non c'è una risposta giusta, qualcuno è rassicurato dal perdere conoscenza ed emergere da una procedura guarito, qualcun altro ne è terrorizzato. Ho una sola possibilità e anche una sola risposta da dare: "No, rimarrà sveglio, ma se ha paura possiamo farle un sedativo leggero".
Stefano non risponde e cambia di nuovo argomento: "Però io volevo un caffè". Si riferisce alla colazione di questa mattina che non gli hanno dato perché era a digiuno in previsione della coronarografia che non ha voluto fare. Solo che ormai sono le due del pomeriggio e il carrello della colazione è sparito da ore.
Improvvisamente mi tornano in mente le parole del corso di relazione medico-paziente: "Non contrattare". Mando un vaffanculo mentale alle filosofe e psicologhe e propongo a Stefano: "Se Le porto un caffè farà la coronarografia?"
Lui, come sempre, risponde con un'altra domanda: "Me la fai te?"
Mi sento onorata, ho conquistato la sua fiducia, peccato che debba rispondergli di no: "Non sono capace, la fanno i cardiologi, però se vuoi ti accompagno fino alla sala di emodinamica"
"Però voglio il caffè". Non se l'è dimenticato.
Vado in sala medici, gli preparo un espresso con la nostra macchinetta, ci metto anche lo zucchero che ovviamente vuole, pazienza per il suo diabete, e torno con un caffè in una mano e un modulo di consenso alla coronarografia nell'altra.
Stefano, buono buono, beve il caffè, firma il modulo e si fa accompagnare docilmente in sala di emodinamica, dove risponde con cortesia alle domande del cardiologo.
"Tutto bene, Stefano?" mi accerto prima di tornare in reparto
"Sì, ci vediamo dopo".
Con buona pace del "consenso informato".

Una flebile speranza

Episodio precedente

Oggi è una giornata fantastica. Di questi tempi le aspettative necessarie a meritare l'uso di un tale aggettivo si sono alquanto abbassate, ma penso di non esagerare.

Atmosfericamente è uno splendido pomeriggio: è primavera, il sole splende in un cielo blu senza nuvole, il nitore abbagliante dell'atmosfera priva di smog rende la basilica di Superga così vicina da poterla sfiorare. Mi godo ogni momento: la preparazione a casa, la prima volta quest'anno che indosso dei vestiti primaverili, il rumore del motore della Vespa quando la accendo, il sole che accarezza la pelle, il vento sulle mani. Oggi è stata indetta una riunione di reparto che, come ogni cosa in tempo di Covid, è sui generis. Per cominciare si svolge in giardino, unico luogo aperto che possa garantire un metro di distanza tra i numerosi operatori convocati. Arriviamo alla spicciolata, spesso senza riconoscerci. "Daniela?" "Sì, tu chi sei? Ettore?" "No, sono Ferdinando". Lavoratori in divisa, siamo poco abituati a vederci nei vestiti di tutti i giorni, se a questi si aggiungono il metro di distanza regolamentare, una mascherina sul volto e gli occhiali da sole gli indizi a nostra disposizione per intuire chi ci si para davanti sono minimi. Ci salutiamo come se non ci vedessimo da secoli, anche se non può essere passato più di qualche turno. L'atmosfera è subito quella della gita scolastica, qualcuno si sdraia sul prato, qualcuno si siede su un muretto, altri iniziano a chiacchierare o a godersi il sole, nessuno ha fretta.

Il resto del racconto e dei diari del reparto Covid sono disponibili qui

La zona grigia - storia di U.S.C.A.

Secondo guest post, sempre a firma S., sempre a tema territorio. Questa volta si parla di USCA, la "guardia medica" speciale per i pazienti Covid.

"Per fortuna la nonna è morta due mesi fa"
I DPI schermano meno dalle espressioni facciali di quello che credevo, e la figlia della signora D. coglie subito la perplessità che ha suscitato in me questa frase
La sala da pranzo della signora D. dà direttamente su un cortiletto interno. Al momento è tutto spalancato, per far arieggiare i locali, come da noi richiesto. La signora D. si tira su la coperta. Ogni tanto un brivido la scuote; io sono grato di avere aria che mi circola attorno. È il pomeriggio di Pasqua. Le temperature si sono alzate e ad arrivare dalla signora ci abbiamo messo venticinque lunghissimi minuti in cui ho sudato come neanche a ferragosto al mare. In auto, sotto i vari strati di protezione, ho sentito la pelle pizzicare, a tratti bruciare. Sotto la mascherina mi è sembrato di sentire i peli della barba crescere, uno per uno, un micron per volta. Per molti è una piacevole giornata primaverile; io non vedo l'ora di potermi spogliare. Con la scusa di prendere visione di un recente ECG mi avvicino verso la porta-finestra. Inspiro, per quanto concesso dalla FFP2.
La figlia della signora D. fa un passo verso di me, poi si ricorda delle regole di distanziamento e si ferma. Vuole aiutarmi a districarmi tra i fogli, ma soprattutto vuole spiegarmi la frase di prima. Si è resa conto che le è uscita non proprio bene, ha intuito i miei pensieri e di passare per la stronza della situazione non le va. Sono settimane che la sua vita ruota 24 ore su 24 al prendersi cura di sua madre. Passare per la stronza con un omino vestito da Cernobyl 1986 non le va, e ha anche ragione.
La mamma ha una probabile sindrome covid (di diagnosi di certezza, sul territorio, non se ne parla): "zona grigia". Ospedalizzare sì o no? Zona grigia. Età? Zona grigia. Anamnesi per orientarsi sulla terapia? Zona grigia (già, soprattutto sul territorio, esistono pochissime certezze e linee guida). Parametri? Zona grigia. In questa zona grigia si muove anche la figlia. Ha fatto di tutto per evitare che la mamma finisse in ospedale, prima con il medico di medicina generale (MMG) e ora con noi, Unità Speciali Continuità Assistenziale (S.H.I.E.L.D. levati che non siete nessuno).
La nonna, ultraottantenne, è mancata due mesi fa, lasciando un mini alloggio vuoto sopra casa della signora D, come mi spiega la figlia, che ora può usare questo appartamento, ancora da sistemare, come appoggio mentre assiste la mamma. "Sto tutto il giorno con lei. Ho tutto, vede?: guanti, mascherine. Lavo sempre tutto, però vado su per i servizi e la doccia, prima di andare a dormire a casa mia. Non c'è una cucina... mia mamma portava da mangiare alla nonna tutti i giorni, e io ho piacere almeno a dormire con mio marito. Faccio la doccia e mi cambio verso le dieci, vado a casa, e alle sei e mezza suona la sveglia."
Questo, da tre settimane. La signora D. non peggiora e non migliora, però comincia a essere stanca e stufa, non solo astenica, ma proprio stanca e spossata dalla situazione. La figlia cerca di non darlo a vedere, ma ha paura, dubbi e vuole tornare a farsi la doccia a casa sua, senza aver paura di contagiare il marito. Credo che sia la prima volta che la figlia della signora D. racconti questa cosa a qualcuno.
Visito la signora D. Un esame obiettivo da zona grigia. In accordo con la collega in turno con me e seguendo un po' il pensiero del primo collega che l'ha visita, cambio antibiotico e aggiungo l'idrossiclorochina. Nessuna linea guida. Zona grigia. La signora ha parlato pochissimo durante tutta la visita, ma ci tiene a dirmi che se riuscisse ad alzarsi mi accompagnerebbe alla porta. La figlia ringrazia me e i miei colleghi, queste figure indistinguibili come tanti piccoli cloni imperiali, per il lavoro che facciamo. Io esco e mi chiedo, dopo due settimane, chissà qual è il lavoro che facciamo. Zona grigia.

Le U.S.C.A. (Unità Speciali di Continuità Assistenziale) sono state istituite da un decreto Covid del 9 marzo e sono diventate operative, almeno teoricamente, il 30 marzo. In alcuni territori, come ASL Novara, sono partite in via sperimentale prima e ormai sono una realtà ben consolidata. Nella mia ASL siamo partiti il 30 per adempire al decreto, ma abbiamo iniziato a lavorare davvero almeno una settimana dopo.
Stranamente il decreto è ben scritto: spiega l'obiettivo (istruire delle unità territoriali che seguano i pazienti Covid per ridurre l'ospedalizzazione e affiancare i Medici di Medicina Generale che in questi mesi sono letteralmente morti di lavoro, più di qualsiasi altra categoria) e spiega i mezzi (senza DPI adeguati, per decreto, non si fanno domiciliari). In realtà l'applicazione del decreto è molto eterogenea e ogni territorio si organizza in modo suo, anche all'interno della stessa ASL.
In alcune realtà, oltre ai medici, ci sono anche infermieri per organizzare delle specie di mini ADI, cioè cure infermieristiche per terapie iniettive e monitoraggio; in altre i mezzi diagnostici in campo sono molti: cardiolina per ECG refertato da specialista tramite servizi di telemedicina e dotazione di ecografi per eseguire eco polmonari (dopo addestramento all'uso). Ad Alessandria è possibile prescrivere l'ossigenoterapia senza piano terapeutico per i pazienti covid, altrove è necessaria comunque la prescrizione specialistica. In alcune realtà si è investito molto nella formazione, in altre si è fatto vedere una volta un video di dieci minuti sul corretto uso dei DPI.
Anche sul versante prescrittivo mancano certezze e linee guida condivise e ogni territorio si sta organizzando da sé, tra sinergie MMG e USCA e, purtroppo, alcune spiacevoli incompensioni nella gestione del paziente. Stupisce in molte realtà la mancata organizzazione nelle settimane che sono intercorse tra il decreto e la sua applicazione: la medicina territoriale sta mostrando tutta la sua inadeguatezza organizzativa, ma anche tutta la sua resilienza, soprattutto nell'auto-organizzazione dei medici, dei servizi domiciliari e nella condivisione di saperi e esperienze, spesso nonostante chi ci sta sopra.
I servizi diagnostici, come l'esecuzione del tampone, rimangono esclusiva dell'ospedale e rendono complessa la gestione dei paucisintomatici, dei dubbi, dei loro conviventi. Ci stiamo muovendo in questa zona grigia tra sintomi da ospedalizzazione e sintomi lievi, arruolando un gran numero di pazienti che speriamo, tra poche visite domiciliari e molti monitoraggi telefonici, si sentano almeno meno soli se non meglio curati.

Otto mascherine: il territorio e la comunità ai tempi del Covid19

Da quando è iniziata questa emergenza l'Italia (e il mondo) hanno scoperto la medicina d'urgenza e la terapia intensiva. Ora chiunque sa cosa fa un anestesista, la differenza tra una mascherina chirurgica e un filtrante, come funziona la ventilazione non invasiva, perché è utile pronare un malato e molte altre cose ultraspecialistiche. Si dà il caso che io faccia il medico d'urgenza e che quindi mi risulti facile raccontare cosa avviene ogni giorno in ospedale, ma c'è una parte della realtà medico-assistenziale più nascosta e ignorata dalla retorica dei media, negletta da sempre e difficilissima da proteggere. Quello che state per leggere è un guest post scritto da S. mio compagno di università e amico che si trova a fronteggiare la stessa emergenza in un ambito completamente diverso dal mio.
Ecco a voi il Covid19 con gli occhi di chi lavora in una comunità psichiatrica.

D. sta passando le due settimane più belle della sua vita. O almeno le più belle da quando è qui. La quarantena è la sua Disneyland.
Ridiamo, rigorosamente dietro uno schermo. Oggi sarà la quarta ora consecutiva che passo davanti a uno schermo. Con lo schermo in quarantena facciamo tutto: cene, sexting e lavoro. Tutto su skype, whatsapp, zoom. Divertente. Quando finalmente finirò di lavorare, potrò mettere su i felafel e, neanche a dirlo, riaccendere il computer e continuare a guardare il film da dove l'ho lasciato. Questi vendicatori hanno portato decisamente scompiglio a New York e, sinceramente, credo che qualcuno debba far prendere a quel Nick qualcuna delle sue responsabilità. Tutto attraverso lo schermo.
Parlavamo di D.
D. Non è propriamente un mio paziente. È ospite di una comunità dove, proprio a ridosso della pandemia, avevo iniziato a fare formazione e supervisione. È molto difficile rispondere alla domanda "Che medico sei?" quando mi viene rivolta.
Se avessi avuto un percorso più lineare (specializzazione, contratto da strutturato) sarebbe più semplice: "Faccio l'endocrinologo, ambulatorio diabetologia". Invece sono uno di quei "camici grigi", lavoro a partita iva, mai visto un contratto di assunzione e mi trovo a cambiare spesso lavoro, un po' perché così è questa fetta del mercato, un po' perché sono così io e in questa fluidità alla fine ci sguazzo pure troppo. Però ce la stavo facendo ad avere una qualche forma di stabilità, un qualche piano, tra strutture residenziali, formazione, giro di sostituzioni e turni in clinica. Poi SarsCov2 è arrivato in Europa e quasi tutti i miei lavori sono stati cancellati o, quando va bene, si sono trasformati in qualcos'altro, una sorta di manager reperibile 24/7.
In questa strana quotidianità ho dovuto confrontarmi con il virus in modi molto diversi e mi sono trovato a improvvisare risposte, con la sensazione di essere solo e senza indicazioni. Dai genitori degli ambulatori pediatrici che mi ponevano domande sulla prozia ricoverata, al servizio di educativa territoriale che, pre-confinamento, mi chiede una realistica valutazione del rischio di una pizzata in Val Chisone. Pian piano che abbiamo visto attorno a noi le cose cambiare e i toni dei media ci hanno pitturato una realtà diversa, le preoccupazioni sono cambiate e i quesiti pure. "Ma sarà sto covid?" e "Come facciamo con le mascherine? Servono?"
Sono iniziati i ricoveri. In una "mia" comunità R., a fine febbraio, è stato ricoverato due volte per polmonite interstiziale. Anche se ospedalizzato, non gli è stato fatto il tampone. Sarà covid? Probabile, ma se dico probaile cosa capiranno? Capiranno Sì" o capiranno "Probabile"? Rispondo la verità, e l'incertezza non piace mai come risposta quando viene da un medico. "Non c'è la diagnosi, ma la sintomatologia è compatibile, come anche i risultati degli esami. Ma potrebbe essere anche altro." Si sente dal tono della mia voce che ci credo veramente poco.
Con il ricovero di R. sono iniziate le mutue: ai coordinatori è venuto il sospetto che non sempre siano davvero giustificate e qualcuno si metta in mutua per paura. Dai dati che abbiamo, però, il contagio tra operatori sanitari è altissimo, per cui sì, ci si ammala a lavoro e ci si ammala tanto. Con le mutue sono comparse le soluzioni fantasiose per coprire i turni dei servizi residenziali, mentre i servizi non residenziali hanno dovuto chiudere (e con loro una parte del mio reddito del mese se n'è andato, così).
I lavoratori sono spaventati e chiedono risposte che non riesco a dare. Si vocifera che nel torinese abbiano chiesto a dei lavoratori sintomatici di mettersi in quarantena direttamente in struttura, dopo essere stati a contatto con ospiti covid+. Si dice che sia stato chiesto di passare due settimane in quarantena con gli utenti, per non aumentare il contagio a nuovi lavoratori. Una prospettiva che fa paura e che terrorizza quasi quanto la paura di portare il contagio ai propri affetti e ai propri cari.
Intanto il telefono squilla, le skype call si moltiplicano, la logistica dell'approvvigionamento dei DPI diventa la sfida del mese. Il fatto di avere utenti con disabilità importanti, spesso sindromici e con quadri di immunodepressione e fragilità, non cambia la burocrazia secondo cui noi siamo un servizio non sanitario e quindi i dispositivi arriveranno, se e quando ci saranno, dopo tutti gli altri. Le priorità sono altre, ci sentiamo dire da ormai un mese.

Forse sono pure d'accordo. Ho fatto 6 giorni di sostituzioni con un'unica mascherina chirurgica, trafugata da una collega, sotto giuramento di non rivelare mai la fonte. E infatti mi sono sono inevitabilmente ammalato e ho fatto la quarantena.
Forse è giusto che arriviamo dopo ogni ospedale, ogni ambulatorio, ogni servizio sanitario in senso stretto. Ma se uno dei miei pazienti venisse ospedalizzato, per colpa della mia scarsa capacità di organizzare e fornire ai lavoratori gli strumenti per non portare il contagio in comunità, sarebbe candidato più alla palliazione che alla rianimazione e alle cure intensive.

Da quando R. ha avuto la recidiva ho iniziato ad avere l'insonnia. Come vi dicevo, sono un medico un po' particolare. Spesso lavoro più con le equipe delle mie strutture che con gli ospiti, ma il sorriso di R. me lo ricordo. Mi ricordo quando ci siamo incontrati: sorriso sdentato, andatura steppante e succo di frutta da portare in sala riunioni, (ve le ricordate le sale riunioni? Non zoom, sale riunioni). È stata la mia ultima pausa caffé in comunità, quasi due mesi fa.
R. ormai sta bene. Ma la mia insonnia continua. Le cose più semplici, come la gestione della riabilitazione dopo una caduta, sono diventate sfide insormontabili. Grandi e piccoli problemi ormai sono una mole inestricabile di preoccupazioni da sbrogliare e gestire con quel briciolo di lucidità rimasta.
Ed è al ricovero di R. che penso mentre mi aggiornano su D. D. non l'ho conosciuto direttamente, anche se il suo caso mi è stato esposto poco prima che venisse isolato. Gestire in comunità un isolamento non è semplice, soprattutto quando non tutti gli ospiti hanno le capacità cognitive per capire gli stravolgimenti che avvengono attorno a loro.

Questa nuova routine, segregati e senza poter uscire, ricorda la gestione pre-Basaglia e ci fa paura pure dirlo. Certamente non per tutti, ma per i casi più gravi sì. Sono aumentate le prescrizioni farmacologiche e i dosaggi, mentre vediamo scomparire le attività e gli strumenti psicoeducativi messi in piedi con tanta fatica. Gli ospiti litigano per portare l'immondizia fuori. In un caso uno di questi litigi è diventata agitazione vera e propria, e ha richiesto un accesso in DEA, con tutte le preoccupazioni che da un accesso in DEA oggi derivano. Ai tempi del sarscov2, decidere chi butterà l'immondizia è un problema clinico che occupa risorse mentali e tempo. Chi l'avrebbe detto!

Però D. è felice. Un bambino confinato in una sala piena di cuscini, riadattata a camera da letto, circondato di attenzioni e, finalmente indisturbato, libero di sfogare le sue fissazioni: battere ritmicamente i libri uno con l'altro e far suonare i suoi carillion.
Ma D. non è il motivo della chiamata. C'è qualcosa di più complicato da discutere.
La questione DPI è questione di vita e di morte, letteralmente. Gli operatori in alcuni casi imboccano gli ospiti, fanno loro l'igiene. Il rischio di portare qualcosa da fuori è altissimo.
"Sono arrivate le mascherine della protezione civile".
Sento il battito cambiare il suo ritmo. Forse possiamo tirare un sospiro di sollievo. Qualche arma in più, oltre a quelle poche che siamo riusciti ad avere, in un clima di controspionaggio e contrabbando.
"Sono otto. Otto per noi e per il centro diurno."
Sono deluso, ma non stupito.
"Con sedici mascherine che ci facciamo?! Copriamo un turno e qualcosa!"
"No dottore, hai capito male. Otto tra noi e il centro diurno."
D. non lo sa che le rianimazioni sono piene, lui non sa cosa sia un ventilatore e sta notte dormirà circondato tra i suoi giochi in questa improvvisata vacanza. Non sa nulla delle sue chanche come paziente che presenta numerose comorbilità. Non lo sa, e sono settimane di beatitudine completa, mannaggia a lui e alla sua saturazione. Dormirà sereno questa notte, lui.
Io passerò la notte con i supereroi, sperando di assorbire un po' di coraggio per affrontare i problemi che domani si presenteranno.

La straziante comunicazione medico-paziente al tempo del Covid19

"Quarantadue!" urlò Loonquawl. "Questo è tutto ciò che sai dire dopo un lavoro di sette milioni e mezzo di anni?"
"Ho controllato molto approfonditamente," disse il computer, "e questa è sicuramente la risposta. Ad essere sinceri, penso che il problema sia che voi non abbiate mai saputo veramente qual è la domanda". (Douglas Adams, Guida Galattica per Autostoppisti)

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In questo mondo di videochiamate, videoaperitivi, zoom, meet, skype, facetime e app che fino a ieri non avevamo mai sentito i malati Covid vivono in una bolla.
Vengono prelevati a casa da operatori del 118 in tuta impermeabile bianca o arrivano al pre-triage dove i parenti vengono rispediti a casa e finiscono in un vortice dal quale usciranno dopo poche ore o dopo molte settimane, sempre con gli stessi vestiti, alcuni senza telefono, senza possibilità di comunicare con l'esterno. Alcuni finiscono dentro a un casco, che rende impossibili le telefonate, altri addormentati con un tubo in gola, impossibilitati quanti altri mai a comunicare. Neanche la morte li libera dall'isolamento. Vietate le visite alle camere mortuarie, vietato il trasporto della salma a cassa aperta, vietati i funerali. Un lenzuolo imbevuto di candeggina, una benedizione all'aperto davanti al cimitero e via.
L'ospedale ha chiuso le visite ai parenti e i colloqui si svolgono per telefono.
La comunicazione medico-paziente e medico-parente è molto difficile e delicata sempre, ma in queste circostanze è un'impresa.

Noi medici odiamo le comunicazioni telefoniche e mai come ora il motivo mi si è reso evidente. Inizialmente pensavo che il divieto di fornire informazioni telefoniche fosse principalmente una questione legale di verifica dell'identità del parente, ma non è così. Per quanto possiamo parlare lentamente, cercare di utilizzare un lessico semplice e rispiegare più volte i concetti, le persone con cui ci interfacciamo comprendono un decimo di ciò che diciamo loro. Perchè sono agitati, perchè sono troppo concentrati a cercare di capirci e, ovviamente, perchè noi pensiamo di essere chiari e non lo siamo. Per di più l'unica cosa che tutti vogliono sapere, cioè se il loro caro si salverà, è l'unica cosa che evitiamo a tutti i costi di dire, perché non lo sappiamo.

Però la comunicazione ordinaria, faccia a faccia, funziona. Potrebbe andare meglio, molti di noi non sono bravi, ci sono problemi di tempo e di luogo, ma grossolanamente funziona e in gran parte lo fa grazie alla comunicazione non-verbale.
Il medico che si trova di fronte un parente può comprendere il suo stato d'animo dal volto, può intuire dall'espressione perplessa che non ha capito e rispiegare qualcosa anche se non gli viene esplicitamente richiesto, può confortare con una mano sulla spalla o può incoraggiare una domanda che vede affiorare alle labbra. Il parente che non capisce buona parte di ciò che il medico gli dice, invece, ha, nel colloquio di persona due grandi vantaggi: leggere sulla la faccia del medico se le notizie sono buone o cattive, e interpretare lo stato generale del malato vedendolo.
Nei colloqui telefonici noi medici restiamo unici occhi e dispensatori di conoscenza di chi sta all'altro capo del telefono e in pochi minuti dobbiamo riassumere concetti complessi senza alcun aiuto visivo e non-verbale. Come sintetizzare una serie di parametri in poche parole comprensibili a casa? Molto spesso non capiamo neanche noi come vadano i pazienti, figuriamoci se siamo in grado di spiegarci in modo facile. Ha una frequenza respiratoria leggermente più elevata di ieri, ha avuto di nuovo la febbre, l'ecografia sembra un po' meglio. È sostanzialmente uguale a ieri... ma loro il malato non l'hanno visto né ieri, né ieri l'altro e forse neanche una settimana fa, che significato dare a queste parole? Chi è a casa non ha mai visto un casco, una maschera da ventilazione, un paziente intubato, una terapia intensiva, ciò che gli raccontiamo è più che mai oscuro e quello che vorrebbero sapere non glielo diciamo. Ho perso il conto delle volte, in questi giorni, che mi sono sentita dire: "Guarirà?". E non conta quanto siamo espliciti nella comunicazione, chi ha qualcuno a cui tiene in ospedale cerca di appigliarsi a ogni condizionale per credere che andrà tutto bene, per cercare nella nostra voce un filo di speranza. Ieri il marito di una signora anziana che non sta andando affatto bene, alla terza ripetizione del "Non sta andando bene e se non migliora con il casco non abbiamo altre terapie a disposizione" mi ha risposto "Ma tra quanto tempo si può considerare fuori pericolo?" "C'è rischio che non ce la faccia?". Sì, c'è sempre rischio che non ce la facciano, quanto concreto vorrei saperlo anch'io.

Riccardo (nome di fantasia) ha 50 anni, è un po' sovrappeso come quasi tutti i nostri ricoverati Covid, ha sintomi da una settimana, ma è peggiorato improvvisamente, gli abbiamo messo un casco al volo, ma appena lo disconnettiamo respira malissimo. È giovane, sano, sappiamo tutti che merita una chance in più del casco, bisogna intubarlo e portarlo in rianimazione. Lui è inquieto, vorrebbe bere, vorrebbe togliere il casco, parlare con la moglie. Gli spieghiamo che non si può. Ciascuna di queste cose comprometterebbe la delicata operazione dell'intubazione e diminuirebbe significativamente le sue possibilità di sopravvivenza. Gli spieghiamo cosa faremo ed è spaventatissimo, dentro al suo casco rumoroso, mentre quattro omini blu di cui può intravedere solo gli occhi sotto una maschera di plastica gli urlano che respira troppo male e che è necessario addormentarlo, mettergli un tubo in gola e connetterlo a un respiratore per dare ai suoi polmoni la possibilità di guarire. Chiede se è proprio necessario. Sì. Chiede se avviseremo noi la moglie. Sì. Siccome tra gli infermieri che preparano i farmaci e l'anestesista che si appresta alla procedura sono la figura più inutile, cedo a Riccardo la mia mano da stringere. Mentre me la stritola mi fa la domanda che tutti noi speriamo di non ricevere mai: "Quante probabilità ho di svegliarmi?".
Un numero, conforto dell'era moderna.
A saperlo, un numero, e poi anche sapendolo, quanto è confortante un numero?
Per Douglas Adams, scrittore visionario di una trilogia di fantascienza nonsense in cinque parti, la risposta alla domanda fondamentale sulla vita, l'universo e tutto quanto è 42.
Ma quale sarà per Riccardo? Quale risposta mi conforterebbe se stessero per intubarmi? Come non comprendere la paura di chi si addormenta per non sapere se, quando e in che condizioni si sveglierà? Quanto è rassicurante avere come ultima immagine mentale quella di quattro camici azzurri, quattro visori di plastica con sotto due occhi e una maschera, mentre hai un casco in testa e senti solo il ronzio assordante dell'aria proveniente dal ventilatore?
Gli dò l'unica risposta possibile, quella che so essere per certo una bugia, ma spero sia almeno ciò di cui ha bisogno in questo momento: "Buone possibilità". Poi mi sento troppo in colpa e aggiungo "Lo facciamo perché è la cosa che le dà le maggiori possibilità di guarire".
Nelle varie leggi non scritte dell'ospedale c'è quella di non essere mai troppo ottimisti. Mai definire una notte "tranquilla" prima di sbollare, mai promettere che "andrà tutto bene". Non basta un arcobaleno al balcone per una profezia che si autoavvera.

Photo Courtesy of Giorgia

Riccardo è morto a meno di 24 ore da quel "Quante probabilità ho di svegliarmi" che mi appesantirà per sempre il cuore, ricevendo come ultima risposta la mia inutile rassicurazione.

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Lavorare in Subintensiva al tempo del Covid19

Benché un flagello sia infatti un accadimento frequente, tutti stentiamo a credere ai flagelli quando ci piombano addosso. Nel mondo ci sono state tante epidemie di peste quante guerre. Eppure la peste e la guerra colgono sempre tutti alla sprovvista. (La Peste, Albert Camus)

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Se il cambiamento del pronto soccorso è stato progressivo e posticcio, quello della medicina d'urgenza del mio ospedale è stato rapido e definitivo.
Un giorno avevamo metà dei letti pieni di pazienti non-covid, il giorno successivo abbiamo avuto indicazioni di trasferirli in massa, quello ancora dopo avevamo gli operai a fare le modifiche.

Photo Courtesy of Fabio

Quando sono tornata per il primo turno di notte è stato un tuffo al cuore. Anche qui è sorto un muro dove non c'era, ma è intonacato e ha al centro una porta identica a tutte le altre con il cartello "accesso alla zona rossa". L'effetto è straniante come quello di certi sogni in cui sai benissimo dove sei e come dovrebbero essere le cose, ma quello che vedi è diverso dalla realtà.

Sono rimasti fuori dalla nuova porta due magazzini, la sala medici, lo spogliatoio medici e il bagno infermieri. Tutto il resto del reparto, compresa la cucina e i due studi, quello di segretaria e caposala e quello del primario, è stato svuotato e trasformato in stanze di degenza o in magazzini. In tutte le stanze è stato installato un circuito a pressione negativa, in breve significa che il ricambio d'aria dentro alle stanze è talmente rapido che quando si apre la porta l'aria entra sempre senza uscire mai e ciò garantisce un rischio minimo di fuoriuscita del virus. Inoltre sono state installate telecamere a infrarossi, per poter sorvegliare i pazienti anche con le porte chiuse, un interfono e sarebbero dovuti arrivare dei monitor per poter leggere i parametri vitali di tutti i pazienti da un'unica postazione pulita.

In terapia subintensiva vengono ricoverati i pazienti che hanno bisogno del ventilatore ma sono svegli. Pazienti che, cioè, vengono ventilati tramite maschere facciali o caschi. Queste procedure causano una importante aerosolizzazione (il virus viene sparato a distanza) e pertanto per assistere i pazienti servono le maschere filtranti e i camici impermeabili. 

A due giorni dall'inizio dei lavori il reparto è pronto, ma non ci sono maschere e camici a sufficienza per medici e infermieri. Rimaniamo fermi altri due giorni in attesa dei presidi, quando finalmente apriamo, sulla base della conta dei DPI (dispositivi di protezione individuale) ci danno indicazioni a ricoverare tre pazienti. Entro sera ne arrivano 7. In due giorni il reparto, ristrutturato per ospitare 10 pazienti, ne accoglie 14, uno in più dell'era pre-covid.
I monitoraggi che ci hanno promesso per i 6 letti rimanenti non arriveranno mai. Ci aggiustiamo recuperando qualche monitor portatile dal pronto e una colonnina parametri che abbiamo sempre avuto in reparto, ma un letto rimane completamente sguarnito. 

Le istruzioni iniziali sono tassative: non si può uscire e rientrare nelle stanze con i camici sporchi, non si può passare da una stanza all'altra con i camici sporchi, non si possono aprire le porte che per pochi secondi. Queste direttive durano meno di due turni: non reggono alla prova della penuria costante di mascherine.

Dal secondo giorno compare una riga per terra tracciata con lo scotch: la metà destra del corridoio è zona sporca: si può transitare da una stanza all'altra avanti e indietro con l'illusione di mantenere pulita l'altra metà. Le maniglie delle porte vengono disinfettate ogni 3 ore, tutto ciò che esce dalle stanze viene sanificato, un bagno è trasformato in locale svestizione.

Il mio primo turno nella subintensiva-Covid19 è una notte.

Mentre sono a casa ad aspettare di sapere dove e quando devo andare a lavorare, mi chiama una collega: "Siamo senza pile per i laringoscopi, se puoi valle a comprare e portarcene almeno 6 questa sera".

Il laringoscopio è un attrezzo che si infila in gola ai pazienti addormentati per posizionare correttamente il tubo endotracheale. È costituito da un manico e da una lama d'acciaio. In cima c'è una luce che serve a illuminare la gola e guidare il posizionamento del tubo. Le pile scariche del laringoscopio sono il terrore di ogni anestesista... immaginatevi di avere un paziente addormentato e paralizzato e di dovergli cacciare un tubo in gola alla cieca mentre qualcuno vaga per il reparto alla ricerca di un altro laringoscopio o di pile nuove.
Ecco a noi oggi sono finite le pile di riserva e il magazzino non sa se e quando riuscirà a rifornirle. Trattandosi di un oggetto facilmente reperibile è più semplice e sicuro andare in ferramenta a comprarne una scorta che attendere novità dal magazzino. Sarà solo la prima delle tante pezze da mettere di questi tempi.

Il turno inizierebbe alle 22, ma mi chiamano prima: "Ci sono due ricoveri, vieni a darci una mano".
Percorro le strade deserte col mio motorino incrociando solo una pattuglia dei carabinieri e senza mai appoggiare i piedi per terra, un'unica tirata di 7 km.

Arrivo, recupero dal magazzino una tutina usa e getta pulita, mi cambio nello spogliatoio, cercando di passare indenne dalle scarpe (da riporre in apposita scarpiera) agli zoccoli (che stazionano su di un panno imbevuto di cloro). Anello, collana e orologio li ho lasciati a casa, altrimenti dovrei metterli e toglierli ogni volta che arrivo al lavoro. Mi lego i capelli (ho scelto un pessimo momento storico per farmeli crescere, ma tant'è) e mi lavo le mani con la soluzione idroalcolica con la tecnica consigliata dall'OMS. Impacchetto il telefono con il cellophane: potrei lasciarlo fuori, ma mi serve per fotografare i documenti, quindi dopo attenta analisi ho scelto la pellicola per alimenti, che preserva il touch screen e la fotocamera e può essere buttato a fine turno, sollevandomi dall'incombenza di sanificare il telefono ogni volta.

Vado a recuperare una mascherina chirurgica, che devo tenermi cara per tutto il turno. Con questa tenuta posso stare nella sala medici/relax ed entrare nella zona rossa, a patto di mantenermi nella metà sinistra del corridoio ed entrare solo in medicheria o in magazzino.

Ho appena preso consegne che una paziente decide di disconnettersi il casco: qualcuno deve entrare per sistemarglielo, ma gli infermieri sono a fine turno e sprecheremmo del materiale per pochi minuti di utilizzo, così entro io.

Mi metto la cuffia di tessuto non tessuto (10 secondi)
Mi lavo le mani con la soluzione idroalcolica (40 secondi)
Indosso il camice impermeabile chiudendolo dietro al collo e al fianco con un fiocco (30 secondi)
Mi metto la maschera filtrante (20 secondi)
Indosso il visor (5 secondi)
Mi lavo le mani con la soluzione idroalcolica (40 secondi)
Metto i guanti della mia misura (15 secondi)
In ogni passo sono assistita da un infermiere che spunta la checklist e la firma al termine.

A questo punto faccio il mio ingresso trionfale nell'open space in cui alloggiano tutti e 6 i pazienti. Salvo la paziente del letto 4 dal soffocamento riconnettendo il casco al ventilatore, le spiego che anche se le manca il fiato è altamente sconsigliabile tentare di autorimuoversi il casco perché rischia di precipitare da una brutta sensazione di dispnea al soffocamento vero e proprio causato dal restare con la testa in un sacco di plastica dove non arriva aria.

Photo Courtesy of Giovanna

Sudo sotto il camice impermeabile e il visor. Farsi capire dai pazienti è una fatica: già normalmente per parlare con chi ha un casco bisogna urlare, se poi indossi anche una maschera e un visor è un'impresa. Compiutala, aspetto. Aspetto il cambio degli infermieri e il ricovero di un nuovo paziente che deve arrivare dal pronto soccorso. Corro su e giù a tacitare allarmi dei ventilatori, a sistemare caschi, a chiudere flebo, a riavviare motori di materassi antidecubito, a riposizionare saturimetri. A un certo punto non ho più niente da fare. Ma non posso uscire, dovrei rientrare per il ricovero e sprecherei del prezioso materiale. Non posso fare nulla, però, così bardata, a parte sedermi e aspettare. Dopo 40 minuti a fissare il vuoto giunge un infermiere a salvarmi. Iniziamo il giro letti, per sistemare per la notte un paziente alla volta. Mi colpisce quanto ci sia da fare e a quante cose noi medici non diamo peso, semplicemente perché ci pensa qualcun altro. Per dormire (o almeno provarci) il paziente deve essere ben sistemato nel letto, con le lenzuola che non facciano pieghe, con la coperta se la vuole, deve aver bevuto, essere stato rassicurato, le flebo non devono finire nel cuore della notte o suoneranno gli allarmi, i cateteri devono essere vuoti. Mille piccole premure che gli infermieri dispensano quotidianamente, mentre noi ci preoccupiamo di chiedere esami, cambiare terapie e visitare i pazienti.

Quando arriva il ricovero mi rendo conto di un altro problema al quale non sono abituata: nulla può uscire dalla stanza. Se il paziente entra con la cartella del pronto soccorso bisogna buttarla e ristamparla da capo, se entra senza devo visitarlo senza i dati precedenti. Devo ricordare a memoria parametri, ecografia e anamnesi, per poterli scrivere un'ora o anche tre dopo, quando uscirò dalla stanza. Sembra banale, e in effetti siamo abituati a ricordarci dettagli dei pazienti anche dopo molto tempo, ma quando hai una sola malattia da curare, tutte le storie si assomigliano. Mi aveva detto che aveva solo febbre o anche tosse? I sintomi saranno iniziati 7 o 10 giorni fa? E l'ecografia com'era? Era lui che aveva quell'addensamento basale o il suo vicino? E come avrò impostato il ventilatore?. Per la prima notte me la cavo con la memoria, anche perché il paziente è uno solo, ma a breve si renderanno necessarie altre strategie.

Dopo alcune ore passate dentro ho le vertigini, scoprirò poi che capita a molti, qualcuno lamenta invece cefalea. Sospettiamo che sia colpa delle mascherine che costringono a inalare più anidride carbonica del dovuto, ma potrebbe anche essere la fatica continua, il rumore, gli allarmi.
Finalmente, dopo quasi 4 ore, esco dalla stanza.
Rimuovo i guanti
Lavo le mani
Rimuovo il camice slegandolo di lato e accartocciandolo su se stesso toccandolo solo dall'interno
Lavo le mani
Rimuovo il visor toccandolo solo da dietro
Lavo le mani
Rimuovo la maschera (prima l'elastico inferiore)
Lavo le mani
Rimuovo la cuffia toccandola solo dall'interno
Lavo le mani
Rimetto la mascherina chirurgica 
Bevo mezzo litro d'acqua in un sorso solo
Vado a fare pipì
Riscrivo al pc tutto quello che ho fatto al nuovo malato ricoverato, chiedo gli esami, imposto la terapia, compilo la scheda di ingresso per la raccolta dati.
Muoio su una poltrona per circa un'ora.
Arriva il cambio, sospiratissimo.

Sempre nel pomeriggio la telefonata mi aveva avvisato: "La seconda cosa che devo dirti è che da oggi ci facciamo la doccia a fine turno, quindi portati un asciugamano e le ciabatte". Io, che di solito non faccio la doccia neanche in palestra, preferendo di gran lunga quella di casa mia, sono stranamente sollevata.
Non mi è piaciuto tornare a casa dall'ultimo turno e dovermi fiondare in bagno abbandonando i vestiti in ingresso. Non mi sono sentita protetta a mettere la giacca, il casco, i guanti, dopo aver visitato malati covid con l'esile protezione di un camicino usa e getta e una mascherina chirurgica.
Recupero il mio fedele accappatoio in microfibra e le ciabatte di plastica che mi hanno accompagnato nei peggiori ostelli del mondo e li infilo nello zaino, solo che non mi sto preparando a un viaggio in India, ma a un improbabile tour post-apocalittico, come quelli che ora organizzano al reattore nucleare di Chernobyl.

Il nostro spogliatoio si è trasformato in un bagno attrezzato: sono spuntati dei phon nettamente migliori di quello che ho a casa e sembra un po' di essere in piscina o alle terme... coda per la doccia a parte. Però questo clima un po' campeggio, un po' apocalisse ci sta rendendo tutti più uniti. Come dice una collega "Quando tutto questo sarà finito o saremo una grande famiglia o non ci potremo più vedere". Speriamo la prima.

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Lavorare in Pronto Soccorso al tempo del Covid19

La pace regnava sul mondo, le sentinelle non davano l’allarme, nulla lasciava presagire che l’esistenza sarebbe potuta cambiare. (Dino Buzzati, Il deserto dei Tartari)

Photo courtesy of Giorgia

Nel corso delle settimane a partire da metà febbraio la coda in pronto soccorso si è accorciata sempre di più. Sono spariti prima i codici bianchi, poi si sono ridotti i codici verdi, e dalle classiche 4 ore di attesa siamo scesi a pochi minuti. I corridoi, di solito strabordanti di barelle, si sono svuotati. La notte un clima irreale calava sulle sale d'aspetto vuote.

Abbiamo vissuto a lungo un deserto dei Tartari, ma a differenza che nel classico di Buzzati, i tartari sono arrivati.

La prima ondata è stata più che altro di panico. Mentre in Lombardia, Veneto ed Emilia Romagna chiudevano le prime zone rosse, fuori dal nostro pronto soccorso si montava la tenda di pre-triage della protezione civile, quella dove gli infermieri muoiono di freddo a 4 ore alla volta vestiti come gli spermatozoi di "tutto quello che avreste voluto sapere sul sesso e non avete mai osato chiedere".

Quel primo giorno siamo stati subissati di telefonate: "Il marito di mia cugina che fa il camionista è passato da Codogno ma senza fermarsi e poi ci ha portato un pacco di arance, potremmo esserci contagiati?", "Ho la febbre da tre settimane, devo fare il tampone?", "Il 1500 non mi risponde e il 112 mi ha attaccato quindi chiedo a voi". Chiunque avesse un numero interno dell'ospedale l'ha subissato di telefonate, rendendo impossibile l'attività ordinaria. Il centralino mi metteva in attesa, tutti i numeri interni per chiamare i consulenti erano staccati e io non sapevo come rintracciare lo psichiatra, il chirurgo, il vascolare o chiunque altro mi servisse per i miei pazienti non-Covid.

Lentamente il pronto soccorso si è adattato al crescente numero di casi sospetti. All'inizio erano così pochi che bastava la nostra stanza di isolamento per visitarli: l'infermiere mi chiamava dal triage, il paziente veniva accompagnato lungo un percorso esterno fino alla stanza di isolamento, nel frattempo mi bardavo (cuffia, calzari, camice impermeabile, maschera filtrante, visor, doppio paio di guanti), poi entravo nella stanza di isolamento, visitavo e interrogavo il paziente, uscivo, chiamavo l'unità di crisi per l'autorizzazione al tampone e, se c'erano dei criteri molto stringenti, chiedevo il tampone, altrimenti rimandavo il paziente a casa con la tachipirina.
Ben presto la stanza di isolamento non è stata più sufficiente e ci hanno dato 4 stanze al quarto piano (sempre accessibili da percorso dedicato) per ospitare fino a 16 pazienti.
E poi, mano a mano che i pazienti "normali" diminuivano, il covid si è mangiato quasi tutto il pronto soccorso.

Una notte sono andata al lavoro e c'era un muro. Un muro di mattoni a separare l'area covid da quella normale, o, come diciamo noi, lo sporco dal pulito, la zona dove devi vivere con mascherina, guanti, cuffia e camice di tessuto non tessuto da quella dove hai il privilegio di lavorare come un mese fa, con la tutina di stoffa e le mani libere.
Il muro, nota giustamente un collega, sembra quello della copertina di "the wall" dei Pink Floyd.

Ora la zona pulita ha 1 ambulatorio e 1 sala emergenza per 8 posti letto totali, mentre quella sporca ha 2 ambulatori, 1 sala emergenza e una sala di degenza per 18+4 posti totali. I percorsi sono completamente separati e anche la radiologia ha due spazi, separati da muri di nylon, uno per i pazienti puliti, l'altra per i sospetti covid. I pazienti vengono smistati al pre-triage (la famosa tenda) e accedono da due ingressi diversi.

Le due sezioni del pronto non hanno nessun contatto se non per telefono o per radio.
Per limitare al massimo lo spreco di materiale la scorta dei farmaci rimane nel pulito, mentre nella zona covid c'è un carrello emergenze con i soli farmaci e presidi essenziali. Per i farmaci mancanti si chiede alla radio.

"Isolamento a emergenza, passo"
"Qui emergenza, avanti isolamento"
"Serve un keppra in 250 di fisiologica, passo"
"Ricevuto isolamento, lo preparo, passo"
"Emergenza a filtro, passo"
"Qui filtro, avanti emergenza"
"Ti passo il Keppra deflussato, passo"
"Ricevuto emergenza, passo"
"Filtro a isolamento, passo"
"Qui isolamento, avanti filtro"
"Ti lascio il keppra, quando vuoi puoi aprire la porta, passo e chiudo"
Se la situazione non fosse drammatica sembrerebbe di stare a un campeggio scout.

Nel frattempo le indicazioni dell'organizzazione mondiale della sanità sono cambiate: per visitare i pazienti con covid sospetto o accertato basta la maschera chirurgica, il visor, un solo paio di guanti e il camice di tessuto non tessuto. La maschera filtrante e il camice impermeabile vanno riservati alle procedure più invasive (tampone, aerosol, ventilazione in maschera, intubazione). Di conseguenza nella stanza emergenza-isolamento-covid c'è sempre un infermiere per prestare assistenza ai pazienti eventualmente presenti, mentre il medico, che va su e giù tra gli ambulatori e la stanza isolamento si cambia di volta in volta.

Fuori dalla stanza di isolamento c'è il "filtro", una zona franca e semi-pulita con un infermiere che gestisce la radio ed è incaricato di fornire alla stanza di isolamento-covid tutto ciò di cui ha bisogno. Il Filtro fa da tramite tra l'emergenza pulita e l'emergenza-isolamento-covid e tra la degenza-covid e il resto dell'ospedale. Fa i bagni a letto ai pazienti il cui tampone è risultato negativo e che necessitano di ricovero in zone pulite dell'ospedale, sanifica tutto il materiale che esce dall'isolamento e lo prepara all'utilizzo successivo, invia le provette per gli esami e legge i referti alla radio. 

Quando sono dentro con un paziente, vestita come un astronauta, la sensazione di isolamento è totale, prendere fiato è faticoso sotto alla maschera filtrante, e il suono del respiro mi rimbomba nelle orecchie: mi sembra davvero di essere in una navicella spaziale ad anni luce di distanza da altri esseri umani.

Noi medici di pronto siamo abituati, nelle emergenze, ad avere moltissimi presidi e tantissime mani a disposizione: un paziente grave assorbe spesso tutte le risorse in turno e chiunque passi sa come dare una mano. Moltissime cose avvengono senza che ce ne rendiamo conto e senza una richiesta esplicita: gli infermieri e gli oss sanno benissimo cosa fare, chi cerca un accesso venoso, chi analizza l'emogasanalisi, chi spoglia il paziente e lo monitorizza, chi mette il catetere, chi fa l'ecografia, chi prepara i farmaci: è tutto molto efficiente e rapido. Invece nell'isolamento siamo due: un medico, un infermiere, un carrello emergenza, un attacco dell'ossigeno e un ventilatore. Possiamo chiedere cosa vogliamo, ma la latenza è notevole. Un altro paio di mani richiede 5 minuti di vestizione e 5 minuti, durante un'emergenza, sono eterni. Per chiamare l'anestesista bisogna spiegare alla radio il motivo, far chiamare da fuori e aspettare che l'anestesista a sua volta si vesta. I farmaci richiedono lo scambio radio di cui sopra, bisogna pensare in anticipo, ma anche evitare di sprecare materiale che una volta entrato non può più uscire.

Photo courtesy of Marida

In poco più di una settimana quel muro, che è diventato simbolo della nostra lotta, si è riempito di firme e graffiti. Ci ricorda che siamo uniti, anche se non possiamo toccarci e per riconoscerci dobbiamo parlarci, perché l'unica cosa che spunta dalle divise sono gli occhi e i maschi barbuti si sono rasati per far aderire meglio le mascherine. Già si parla di quando lo abbatteremo, quel muro: chi dice a martellate, chi a pugni, chi a testate. Di quando sgonfieremo la tenda e potremo abbracciarci.

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